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Inchiesta

 

Usa: allarme oppioidi
Epidemia da deindustrializzazione

di Giovanna Baer
“Oppio oblio da ogni pena”, una dipendenza psico-fisica da farmaci che colpisce la middle class bianca impoverita: 115 morti al giorno, il governo ha dichiarato l’emergenza per la salute pubblica

Negli Stati Uniti la chiamano “opioid epidemic”, o più semplicemente opidemic, il New York Times la definisce “the deadliest drug crisis in American history” e miete più vittime della guerra in Iraq, circa 115 persone al giorno, cosi tante che nel 2017 il Department of Health and Human Services (l’equivalente del nostro Ministero della Sanità e degli Affari sociali) l’ha dichiarata una emergenza di salute pubblica (1). Si tratta dell’incremento esponenziale delle morti per overdose dovute all’abuso di oppioidi, consumati sia sotto forma di farmaci antidolorifici, regolarmente prescritti o acquistati clandestinamente (oggi anche via internet), sia come droga da strada. Lo scopo di queste molecole non e quello di curare una patologia ma di bloccare il dolore, di qualunque tipo: post-operatorio o di natura neoplastica, dolori cronici, cefalee e comune mal di schiena, ma da secoli funzionano anche da anestetico contro il dolore emotivo e psicologico come quello causato dal lutto, dalle delusioni, dalla disperazione o dalla paura.


I numeri

I dati sono davvero impressionanti. Nel 2016 circa 11,5 milioni di cittadini americani dai dodici anni in su hanno abusato di oppioidi legalmente prescritti, secondo la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (2). Durante il 2016, nello Utah, circa un terzo della popolazione si e visto prescrivere legalmente un oppioide, e nello stesso anno in una decina di Stati il numero delle prescrizioni ha superato quello degli abitanti.

 

 

Le ricette regolari, secondo la società di ricerche di mercato IMS Health, erano 112 milioni nel 1992, ma nel 2012 hanno toccato la cifra record di 282 milioni. In seguito il dato ha iniziato a diminuire lentamente, per assestarsi a 236 milioni nel 2016. Più di due milioni di americani hanno
sviluppato una dipendenza o hanno abusato di medicinali prescritti dal medico e di droghe da strada. Vi e stato un drammatico incremento dell’uso di oppioidi anche in gravidanza e la NAS (Neonatal Abstinence Syndrome, sindrome neonatale da astinenza) dal 2000 al 2012 e aumentata del 500%: il feto, che ha sviluppato una dipendenza dagli oppioidi contenuti nel sangue della madre, al momento del parto subisce una fortissima crisi di astinenza, spesso tale da ucciderlo. Nel 2016, circa 948.000 persone (sempre dai dodici anni in su) hanno utilizzato eroina: quando si diventa dipendenti dagli antidolorifici, in genere si passa all’eroina perché e più economica dei farmaci prescritti. Il National Institute of Drug Abuse stima che la meta dei giovani che utilizza eroina per via intravenosa vi sia arrivata dopo aver abusato di antidolorifici, e che 3 su 4 nuovi eroinomani abbiano iniziato il loro cammino sulla strada della dipendenza partendo da farmaci legalmente prescritti (3).

Nel 2016, delle 63.600 morti totali per overdose, il 66,4% era da imputarsi all’abuso di oppioidi. I dati del CDC, Centers for Desease Control and Prevention (4), relativi alla mortalità, evidenziano che il numero delle morti attribuite alla sola overdose di eroina e aumentato del 533% fra il 2002 e il 2016, passando da 2.089 a 13.219. Oltre alle overdose, negli Usa sono tornati a salire i tassi di epatite C, HIV e altre malattie che proliferano con lo scambio di aghi infetti.

Fra il 2007 e il 2016, il farmaco più prescritto e stato l’idrocodone, commercializzato con il nome di Vicodin (ricordate il Doctor House?): 6,2 miliardi di pillole vendute nel 2016. Il secondo oppioide in graduatoria e l’ossicodone (Percocet), 5 miliardi di compresse (5). I medici dichiarano di sentirsi pressati perché prescrivano oppioidi piuttosto che i normali antidolorifici da banco, o terapie alternative come la fisioterapia o l’agopuntura, da un lato perché i pazienti li richiedono espressamente, dall’altro perché i trattamenti sono più costosi o meno accessibili. E come potrebbe essere diversamente?

Negli Usa non esiste un sistema sanitario pubblico. Si va dal medico perché si ha un terribile mal di schiena: il dottore potrebbe correttamente voler accertare la causa, ma una radiografia costa dai 200 ai 1.000 dollari, una risonanza magnetica parte da 3.500 dollari e la TAC raggiunge la cifra di 12.000 dollari. Se poi si volessero approfondire le possibili soluzioni con una visita specialistica, si potrebbero spendere altri 4.000 dollari. Non prendiamo nemmeno in considerazione l’eventualità di un intervento chirurgico (una banale appendicectomia costa dai 28.000 ai 65.000 dollari e oltre). I pazienti a basso reddito o disoccupati, che non hanno il denaro per sottoscrivere un’assicurazione sanitaria, a volte non possono nemmeno permettersi il pronto soccorso (a partire da 100/150 dollari), figuriamoci la diagnostica per immagini.

Invece, una boccetta da 60 compresse di Vicodin (idrocodone) costa 14 dollari, una confezione da 120 di Percocet (ossicodone) meno di 23 dollari, e il risultato e assicurato (6).


Oppioidi: l’oblio di ogni pena
L’oppio si ottiene da un bellissimo fiore, il Papaver somniferum, un papavero alto fino a 150 centimetri che cresce naturalmente nei climi temperati in una moltitudine di colori, non ha bisogno di fertilizzanti, non attira particolari parassiti ed e resistente quanto le erbacce. Alcuni oppioidi, come la morfina e la codeina, sono derivati naturali del papavero da oppio, che viene oggi coltivato soprattutto in Asia, America Centrale e Sud America. L’eroina (un tempo considerata un farmaco) e sintetizzata dalla morfina, mentre altre molecole, come l’idrocodone e l’ossicodone, sono oppioidi semisintetici, prodotti in laboratorio ‘ritoccando’ chimicamente le molecole naturali.

Il fentanyl e il metadone, infine, sono oppioidi totalmete sintetici. Il primo e stato sviluppato in origine come anestetico chirurgico, ma viene anche utilizzato per alleviare il dolore da tumore terminale: data la sua potenza (100 volte superiore alla morfina, 50 volte superiore all’eroina), anche una piccola quantità può risultare fatale, e in effetti, il fentanyl prodotto e distribuito illegalmente e uno dei responsabili principali delle recenti ondate di overdose (7). Il metadone e invece usato in medicina come analgesico nelle cure palliative, e soprattutto per ridurre l’assuefazione nella terapia sostitutiva della dipendenza da stupefacenti. Le più recenti indicazioni dell’OMS (8) prescrivono per il dolore lieve-moderato i cosiddetti oppioidi minori (codeina e tramadolo), da soli o in associazione con il paracetamolo, mentre per il dolore moderato-grave viene suggerita la somministrazione degli oppioidi maggiori: morfina, metadone, ossicodone, idromorfone, fentanyl e brupenorfina.

Anche se sono soggetti a prescrizione medica, gli antidolorifici oppioidi vengono comunemente abusati, da un lato perché provocano rapidamente tolleranza (l’efficacia del farmaco si riduce con l’assunzione ripetuta, per cui e necessaria una dose sempre più alta di principio attivo per curare il dolore), dall’altro perché causano una fortissima dipendenza psico-fisica. Gli oppioidi infatti si legano alle aree del cervello che controllano il dolore e le emozioni, causando un aumento dei livelli di dopamina nell’insieme delle strutture cerebrali responsabili del sistema della ricompensa, dalle quali dipendono per esempio l’apprendimento, il piacere e il desiderio. Ciò provoca un intenso effetto analgesico ed euforizzante, di cui presto non si riesce più a fare a meno, insieme ad altri intensi effetti collaterali (sedazione, stipsi, disturbi cognitivi, convulsioni...), fra i quali il più pericoloso e la depressione respiratoria, cioè la diminuzione della frequenza del respiro (fra 3 e 4 atti al minuto a dosaggi corretti). Tuttavia, se si assume una dose troppo alta di farmaco, semplicemente si smette di respirare. E quando si smette di respirare, si muore.

L’oppio, da migliaia di anni, libera dal dolore e dalle sofferenze e seduce gli uomini con le sue briciole di paradiso. Era un farmaco quando ancora non si conosceva la medicina: abbiamo testimonianze certe della coltivazione del Papaver somniferum già nelle rovine del Neolitico, ma i suoi effetti erano probabilmente conosciuti da ancora più tempo.

Omero la chiama “una sostanza meravigliosa”, “un farmaco contrario al pianto e all’ira, che conduce all’oblio di ogni pena”, perché coloro che ne fanno uso “non versano una lacrima per tutto il giorno, nemmeno per la morte della madre o del padre, nemmeno se un fratello o un figlio vengono uccisi davanti ai loro occhi” (Odissea, IV, 219-228). Documenti scritti dei Sumeri che risalgono al 4000 a.C. lo definiscono Hul Gil, pianta della gioia: furono proprio i Sumeri a diffondere l’uso del papavero da oppio presso altri popoli, come gli Assiro-Babilonesi e gli Egiziani. Ippocrate, il padre della medicina (460 a.C.), consigliava l’oppio contro numerosi mali, e nell’antica Roma, Galeno (129 d.C) teneva cosi tanto all’oppio da affermare che sine opio medicina claudicat (senza l’oppio la medicina zoppica).

I monaci benedettini (anno 529) riportano le prime ricette a base di oppio per l’anestesia (Ypnoticum adiutorium) in preparazione di interventi chirurgici e, in seguito, il suo uso venne ufficialmente approvato e consigliato prima dalla Scuola Salernitana, e poi dalle Università. La tradizione attribuisce all’alchimista svizzero Paracelso (1500) l’invenzione del laudano, una tintura a base di alcool e oppio che ebbe un enorme e duraturo successo in tutto l’Occidente (viene prodotta ancora oggi col nome di ‘tintura di oppio’), anche se in realtà l’oppio venne aggiunto dai suoi discepoli nel secolo successivo e la sua formulazione definitiva si deve al medico inglese Thomas Sydenham (1624-1689).

La morfina e stata scoperta a Einbeck, in Germania, da Friedrich Wilhelm Adam Serturner (1783-1841), ventunenne assistente di un farmacista. Con pochissimi strumenti e molta curiosità, Serturner si era interessato alle proprietà mediche dell’oppio, molto usato dai dottori del XVIII secolo. In una serie di esperimenti effettuati nel proprio tempo libero e pubblicati nel 1806, Serturner riusci a isolare un composto alcaloide organico dieci volte più potente dell’oppio lavorato. Battezzo la sostanza morfina dal nome di Morpheus, il dio greco dei sogni, perché tendeva a provocare il sonno. Nel corso dello XIX secolo furono scoperte la codeina (Robiquet, 1832) e la papaverina (Merck, 1848).

Negli Stati Uniti e nel Regno Unito, prima degli inizi del Novecento, la vendita di oppioidi era assolutamente libera e l’uso quasi domestico. Morfina e laudano erano presenti in preparazioni vendute al pubblico come rimedio per tosse, raffreddore, diarrea e mal di denti. Negli Usa esisteva addirittura uno sciroppo brevettato nel Maine nel 1849, il Mrs. Winslow’s Soothing Syrup, contenente solfato di morfina, che venne venduto fino al 1930 per placare i dolori da dentazione dei neonati e per calmare i bimbi insonni, anche se l’American Medical Association gia nel 1911 lo aveva definito un baby killer. Dal 1861 al 1965, durante la guerra civile americana, la morfina veniva comunemente usata come anestetico nei campi di battaglia, e molti soldati divennero morfinomani durante il conflitto (9).

L’eroina, derivata per acetilazione dalla morfina, fu sintetizzata la prima volta nel 1874 dal ricercatore britannico C.R. Wright, ma la sperimentazione sugli animali non diede risultati interessanti. Venne risintetizzata nel 1897 da Felix Hoffmann, un chimico tedesco che lavorava per la Bayer, in un periodo in cui l’acetilazione era una tendenza diffusa per la ricerca di molecole più attive (Hoffmann realizzo l’acetilazione dell’acido salicilico, ottenendo l’aspirina, undici giorni prima di sintetizzare l’eroina). L’intento era quello di ottenere un farmaco più efficace della codeina nel sedare la tosse, la tubercolosi e le patologie respiratorie, e le effettive proprietà sedative sul centro del respiro della molecola (le stesse che portano a morte nell’overdose) furono inizialmente interpretate come i sintomi di una migliorata efficienza respiratoria.

Si credeva che l’eroina fosse priva di effetti collaterali (soprattutto che non desse ne la dipendenza ne l’assuefazione che rendevano pericolosa la morfina), e dal 1899 la Bayer inizio a commercializzarla senza alcuna restrizione. In breve tempo si inizio a impiegarla nelle più disparate patologie pneumologiche, ma anche neurologiche, ginecologiche, o come terapia analgesica, e l’eroina divenne velocemente uno dei farmaci più venduti in assoluto. E vero che l’eroina ha un’azione ipnotica inferiore a quella della morfina e consente dosaggi più bassi (perché e 50 volte più potente), ma provoca una dipendenza fortissima che si instaura rapidamente. Nel 1905 la città di New York consumava circa due tonnellate di eroina all’anno.

Nel 1914, il Congresso approvo L’Harrison Narcotic Act, che imponeva la prescrizione medica per qualunque farmaco derivato dall’oppio. Gli importatori, i produttori e i distributori di narcotici dovevano registrarsi al Dipartimento del Tesoro e pagare tasse sui farmaci. Nel 1924, l’Anti-Heroin Act bandi dagli Stati Uniti la produzione e la vendita di eroina, e nel 1970 il Controlled Substances Act creo una classificazione della pericolosità degli oppioidi sulla base delle loro capacita di provocare assuefazione e dipendenza: l’eroina venne inserita nella Categoria 1 (la più pericolosa), mentre la morfina, il fentanyl, l’ossicodone e il metadone nella Categoria 2. Il Vicodin (idrocodone) venne inizialmente incluso nella Categoria 3 e non venne riassegnato alla Categoria 2 fino all’ottobre del 2014.

 

 

Storicamente, qualunque tentativo per bandire, distruggere o proibire gli oppioidi e stato vano. Ciò ha molto a che fare con il tipo di esperienza che queste molecole sono in grado di assicurare, un argomento che di solito si evita di affrontare per il timore di incoraggiarne l’uso. Gli alcaloidi dell’oppio alterano lo stato di coscienza in un modo altamente specifico, che rende chi ne fa uso almeno temporaneamente felice, tanto felice da voler continuare, a dispetto delle più tragiche conseguenze. Le migliori descrizioni degli effetti dell’oppio ci vengono dagli scrittori e dai poeti che lo hanno adorato e odiato, e fra di essi vi sono molti esponenti del Romanticismo anglosassone, da Coleridge a Byron, da Shelley a Keats.

La prima e più efficace testimonianza di come gli oppioidi modifichino la percezione e quella contenuta nel romanzo autobiografico Le confessioni di un mangiatore di oppio, pubblicate nel 1821 da Thomas De Quincey. De Quincey descrive ciò che ha provato come “un abisso di piacere divino” capace di travolgere, “il segreto della felicita, di cui i filosofi hanno discusso per tanti secoli”, tale da riconciliare “le speranze che fioriscono in vita con la pace della tomba”.

Gli fa eco, un secolo più tardi, lo scrittore francese Jean Cocteau: “L’oppio rimane unico e l’euforia che induce e migliore della stessa salute. Ad esso devo le mie ore perfette”. Gli alcaloidi contenuti nell’oppio hanno questo effetto perché colpiscono dei recettori presenti normalmente nel nostro cervello, chiamati recettori µ-oppioidi (MOR). Le sensazioni che proviamo in esperienze come l’amore, l’amicizia o l’orgasmo vengono chimicamente replicate dai derivati del papavero in modo rapido e intenso, enfatizzando cio che si sperimenta in una vita sociale attiva e feconda. Dal momento che fanno sparire in un attimo non solo il dolore fisico, ma anche quello esistenziale, queste molecole coinvolgono chi ne fa uso in una relazione in cui la passione (per la droga) e più forte della paura (delle conseguenze).

L’oppio rende liberi da tutte le paure, compresa la paura della morte. Come osserva Cocteau, “qualunque cosa si ottenga nella vita, anche l’amore, corre su un treno diretto verso la morte. Fumare oppio e come scendere dal treno in corsa”. Ma il lato oscuro del papavero si rivela nei sintomi della dipendenza: craving incontrollabile, pensieri ossessivi sul reperimento e l’utilizzo di oppioidi, mutamenti della personalità, problemi economici, scarse prestazioni lavorative o scolastiche, rifiuto delle responsabilità familiari, isolamento sociale, rifiuto dell’igiene personale, abitudine al bere, ansia, sbalzi di umore, insonnia, cefalea, amnesia, cambiamento delle abitudini alimentari, perdita di peso, nausea, tumefazione del volto, tremore delle mani. Una lista infinita a cui, se si decide di rinunciare alla droga, si aggiungono anche i sintomi da astinenza: incubi da svegli, crampi allo stomaco, febbre, forti dolori muscolari, ansia, vomito, dissenteria, e altro ancora. Si comincia col paradiso, e si finisce all’inferno.


Origini dell’epidemia

Gli analisti fanno risalire l’origine della crisi attuale al 10 gennaio 1980, data in cui una lettera intitolata “Dipendenza rara nei pazienti trattati con narcotici” venne pubblicato sul New England Journal of Medicine (10). Non si trattava di un vero e proprio studio, e si limitava a riportare in cinque frasi (101 battute) l’incidenza della dipendenza in una popolazione molto specifica di pazienti ospedalizzati, strettamente monitorati. Gli autori, Jane Porter e il Dr. Hershel Jick della Boston University, riferivano che dei loro 11.000 pazienti trattati con narcotici, solo quattro avevano sviluppato una dipendenza dai farmaci.

Tuttavia la lettera, pubblicata sulla rivista di medicina più prestigiosa degli Usa, inizio a essere citata diffusamente per dimostrare che gli oppioidi erano una terapia sicura in caso di dolore cronico. Le compagnie farmaceutiche rassicurarono la comunità medica che i pazienti non sarebbero diventati dipendenti dagli antidolorifici, e quando nel 1995 Purdue Pharma lancio l’OxyContin, una versione a lento rilascio dell’ossicodone, e lo pubblicizzo aggressivamente come un farmaco sicuro (nel 2007 il governo federale metterà sotto accusa la Purdue Pharma per pubblicità ingannevole nei confronti dei medici e dei consumatori; la società e stata ritenute colpevole di tutte le accuse e ha dovuto pagare danni per 634,5 milioni di dollari), i tempi erano maturi per la svolta. Come ha dichiarato Bridget G. Brennan, procuratore speciale di New York per l’emergenza narcotici, “l’epidemia non si e sviluppata finché non vi e stato un grande surplus di oppioidi, cominciato con i farmaci antidolorifici”.

I pazienti iniziarono a chiedere oppioidi sempre più spesso, e i dottori a prescriverli, perché, come spiega Sam Quinones nel suo libro Dreamland (2015), tutto ciò capitava in un momento in cui la classe medica veniva pressata per essere sempre più efficiente nella gestione delle terapie (si dovevano ‘processare’ i pazienti più in fretta).

Dal momento che diagnosticare la causa di un dolore e difficile e richiede tempo (ed e anche costoso per il paziente, come abbiamo sopra sottolineato), la logica di ‘una ricetta e via’ inizio a essere quella vincente, e ogni strategia differente venne rapidamente abbandonata in favore delle nuove pillole magiche. Ma molti dei risultati superlativi vantati dalle società farmaceutiche per le nuove molecole erano stati ottenuti su pazienti strettamente monitorati, spesso ospedalizzati. Nessuno aveva voluto immaginare il potenziale di pericolosità di flaconi e flaconi di oppioidi nelle mani di pazienti liberi di dosarli a proprio piacimento.

A poco a poco i medici si sono accorti di aver creato un esercito di tossicodipendenti, e sono corsi ai ripari tagliando le prescrizioni, che fra il 2010 e il 2015 sono diminuite del 18%. Tuttavia, invece di migliorare la situazione, questa mossa se possibile l’ha peggiorata: lasciati senza oppioidi, in preda sia al dolore sia ai terribili effetti dell’astinenza, gli addicted si sono riversati sul mercato nero delle pillole e sull’eroina da strada. A sviluppare il commercio illegale dei farmaci ha contribuito il fatto che il governo federale ha iniziato a meta degli anni ’80 a sostituire le prestazioni sanitarie per i poveri con i cosiddetti disability benefits, che coprono i farmaci oppioidi. Un flacone che costa 3 dollari a chi e assicurato con il Madicaid puo valere anche 10.000 dollari per strada, e cosi innumerevoli esponenti della middle class americana si sono trasformati in spacciatori.

Uno studio ha mostrato che il 75% di chi e dipendente da antidolorifici ha iniziato con farmaci che gli sono stati dati da un amico, da un familiare o da uno spacciatore. Negli ultimi anni la crisi si e poi intensificata grazie a un afflusso di eroina a basso prezzo (oggi costa un terzo rispetto ai primi anni ’90) e di oppioidi sintetici ancora più economici, tipicamente fentanyl, spacciati da cartelli della droga basati all’estero (l’eroina proviene soprattutto dal Messico e il fentanyl dalla Cina). Il fentanyl e particolarmente letale: dal momento che e cinquanta volte più potente della stessa eroina, e il preferito da chi ha sviluppato una forte dipendenza da oppioidi, ma per la stessa ragione e praticamente impossibile da dosare. Dato che qualche cristallo in più e sufficiente per precipitare in overdose (il fentanyl illegale viene spacciato sotto forma di cristalli, mentre quello legale in cerotti o lecca-lecca), gli agenti di polizia lo hanno soprannominato manufactured death, cioè “morte prefabbricata” (11).


La risposta della politica
L’opidemic ha raggiunto una dimensione tale che, oltre a rappresentare un rischio per la salute pubblica, sta diventando un problema anche per il bilancio e la sicurezza nazionale. Secondo il CDC, il costo economico dell’abuso di antidolorifici oppioidi legalmente prescritti, che include il costo delle terapie mediche e farmacologiche, la perdita di produttività, il trattamento della dipendenza e l’incremento dei costi per il sistema giudiziario, sarebbe pari a 78,5 miliardi di dollari l’anno, una cifra che fa tremare i polsi dell’apparato sociosanitario statunitense. Quarantanove dei cinquanta Stati (all’appello manca il Missouri che si sta attrezzando) hanno attuato dei programmi di monitoraggio delle prescrizioni farmacologiche, per individuare i fenomeni di doctor shopping (gli addicted cercano di ottenere più ricette facendosi visitare da più medici).

Nel 2016 la legge denominata 21st Century Cures Act ha allocato 1 miliardo di dollari su due anni in fondi per la gestione dell’emergenza, e nell’aprile del 2017 Tom Price, segretario dell’Health and Human Services, ha annunciato la distribuzione della prima tranche di 485 milioni di dollari (12), ma basta confrontare le cifre per accorgersi che quella stanziata e solo una goccia nel mare. Il 26 ottobre 2017 Trump ha dichiarato lo stato di emergenza sanitaria nazionale, e il 9 febbraio scorso sono stati stanziati 6 miliardi in fondi per la prevenzione della dipendenza e il rafforzamento delle forze di polizia impegnate a combattere l’abuso di oppioidi (13).

Anche la giustizia penale ha alzato la guardia, e nell’agosto 2017 l’Attorney General, Jeff Sessions, ha annunciato la messa a punto di una Opioid Fraud and Abuse Detection Unit, una unita investigativa specializzata la cui mission e perseguire penalmente i responsabili di frodi sanitarie collegabili all’abuso di oppioidi (14). Il Dipartimento di Giustizia intende anche nominare pubblici ministeri specializzati in questo tipo di reati, che opereranno nell’ambito di un progetto pilota triennale che coinvolgerà dodici giurisdizioni nazionali.

Inoltre, le assemblee legislative degli Stati stanno introducendo protocolli per regolare le cosiddette pain clinic (strutture specializzate nella gestione di pazienti con dolore cronico) e nuove guidelines per limitare la quantità di oppioidi che un singolo medico può prescrivere (15), mentre L’HHS ha stilato un programma in cinque punti per prevenire le dipendenze, migliorare i servizi di trattamento e ricovero, migliorare i target dei farmaci anti-overdose, ottenere informazioni più precise e dettagliate sul fenomeno e incentivare la ricerca.


Middle class bianca impoverita: opidemic da deindustrializzazione
Sebbene oggi l’abuso di oppioidi negli Usa mieta più vittime dell’epidemia di Aids al suo picco (negli anni ’90), il problema non ha ancora fatto scattare nella popolazione turbamento e preoccupazione. “Per risolvere la crisi potrebbe essere sufficiente applicare severe restrizioni alla possibilità dei medici di prescrivere gli oppioidi, ma da un lato le potenti lobby farmaceutiche sono ostili alla sola idea, perché gli Usa sono la loro Terra Promessa (basti pensare che secondo l’International Narcotics Control Board, nel 2015 gli americani hanno consumato circa il 99,7% della produzione mondiale di idrocodone e più dell’80% di quella di ossicodone; Figura 2, pag. 30), dall’altro i sondaggi lasciano intendere che i normali elettori americani vogliano poter accedere senza difficoltà ad antidolorifici economici ed efficaci” (16). E quindi un argomento a rischio consenso da trattare in campagna elettorale.

 

 

Sorprendentemente, tuttavia, uno dei pochi politici americani ad aver fatto riferimento al problema negli ultimi anni e Donald Trump, e secondo alcuni esperti questo lo ha aiutato ad acquisire il sostegno degli elettori nella rust-belt area, la zona in cui si concentrava un tempo la produzione industriale americana e che oggi versa in una fase di profondo declino. La dipendenza da oppioidi, infatti, spesso si manifesta ed e prevalente nelle comunità bianche povere: quelle lasciate indietro dalla globalizzazione e che hanno votato per Trump.

Come scrive Andrew Sullivan in un illuminante articolo pubblicato a febbraio sul New York Magazine, “di tutti i campanelli d’allarme sociale che suonano nell’America contemporanea, questo [l’opidemic] e senza dubbio il più squillante” (17). Ci sono molti modi per spiegare quello che sta accadendo, ma non si può non rilevare che “il più antico antidolorifico conosciuto dall’umanità e diventato il modo in cui la democrazia liberale più evoluta placa i suoi tormenti”. Ed e significativo, da questo punto di vista, che le droga che hanno conquistato gli Usa non siano gli eccitanti, ma i tranquillanti: quel che si cerca non e una vita più intensa, ma un riparo. L’oppio seduce con la serenità della solitudine, con il riposo del sonno. “Come l’LSD aiuta a spiegare gli anni ’60, la cocaina gli anni ’80 e il crack gli anni ’90, cosi l’oppio definisce una nuova era. [...] La dimensione e la tragicità di questo fenomeno e il segno di una civiltà nella crisi peggiore della sua esistenza, di una nazione travolta dal mondo post-industriale che cambia alla velocità della luce, di una cultura che ha voglia di arrendersi, rapita dal fascino del ritirarsi nell’incoscienza. L’America, che ha inventato lo stile di vita moderno, sta oggi cercando di sfuggirvi”.

L’epidemia di tossicodipendenze da oppiacei del 1860-80 negli Usa (probabilmente più vasta, anche se molto meno intensa di quella odierna, dato il tipo di farmaci disponibili), costituiva la risposta al dramma della guerra civile, alla trasformazione del territorio causata dall’industrializzazione, ai grandi cambiamenti sociali che generavano un acuto stress emotivo. Questo fenomeno era presente anche nella classe lavoratrice inglese all’inizio del 1800: un piccolo esercito di esseri umani si era spostato dalle campagne – dove l’ambiente era familiare, l’ordine sociale conosciuto, le tradizioni rispettate – alle città industrializzate. Lo stress psicologico cui erano sottoposti diede all’oppio un fascino che nemmeno l’alcool riusciva a eguagliare: alcuni storici stimano che il 10% del reddito familiare nell’Inghilterra della rivoluzione industriale venisse speso in oppio. Allo stesso modo, nel 1870, l’oppio era più diffuso negli Usa di quanto non lo sarebbe stato il tabacco cento anni dopo. “Si e tentati di domandarsi – scrive Sullivan – se in futuro la crisi che stiamo vivendo non sarà spiegata come il tentativo di sfuggire dallo stesso tipo di trauma, ma provocato da cause opposte”. In altri termini, se l’industrializzazione ha provocato un’epidemia da oppio, la deindustrializzazione sta alimentando un meccanismo dello stesso tipo.

Ed effettivamente la opidemic non ha preso piede ovunque con la stessa intensità, e certamente non fra i cittadini impegnati, multietnici, ad alto reddito che abitano le grandi città delle due coste. Il papavero ha invece trovato dimora nelle comunità che costituiscono il cuore dell’America, nelle piccole città e nei villaggi costituiti intorno a una fabbrica o a una miniera, la cui vita civica si esauriva col lavoro. A differenza dell’Europa, dove città e villaggi esistevano ben prima della rivoluzione industriale, l’America non ha una storia pre-industriale, dal momento che le società dei nativi sono state cancellate. La distruzione della spina dorsale industriale americana, dovuta agli effetti della globalizzazione in un Paese dove le forze di mercato operano con pochissime restrizioni, ha provocato pertanto una sofferenza non solo economica, ma anche culturale e perfino spirituale.

 

Figura 3. Usa, tassi trimestrali di sospette overdose da oppioidi per regione
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention

 

La demografia dell’opidemic parla chiaro (18): l’ampia maggioranza delle overdose da oppioidi (80%) riguarda cittadini bianchi non ispanici, mentre i cittadini ispanici e i neri contano ciascuno per il 10%. Le overdose sono aumentate del 30% fra luglio 2016 e settembre 2017 in quarantacinque su cinquanta Stati, ma nel Midwest sono cresciute del 70% (Figura 3, pag. 33). Secondo gli economisti Anne Case e Angus Deaton della Princeton University (quest’ultimo ha ricevuto il premio Nobel per l’economia nel 2015), la crescita delle “morti per disperazione” in particolare fra gli americani bianchi senza diplomi universitari, e innanzitutto il risultato della stagnazione dei salari negli ultimi quarant’anni e della diminuzione dei posti di lavoro disponibili (19).

Una delle immagini più vivide che hanno gli americani delle tossicodipendenze, racconta Sullivan, e quella di un topo in una gabbia, che preme il dispenser di acqua a cui e stata aggiunta morfina ancora e ancora, fino a morirne. Diversi anni più tardi, come riporta Johann Hari nel suo libro Chasing the scream (2015), l’esperimento e stato replicato, ma questa volta con un gruppo di controllo. In una gabbia vi era il famoso topo con l’erogatore di morfina, come nell’esperimento originale. In un’altra gabbia, invece, vi era il topo, il dispenser di morfina, e ruote per correre, palline colorate per divertirsi, molto cibo da mangiare e altri roditori per giocare o accoppiarsi: una specie di parco dei divertimenti, insomma.

I risultati sono stati, e il caso di dirlo, stupefacenti: i topi nel parco-giochi hanno consumato solo un quinto della morfina rispetto al topo solo nella gabbia. Si e cosi scoperto che una delle determinanti della tossicodipendenza e l’ambiente: in altri termini, se si privano gli individui degli stimoli di una comunità e di tutta l’ossitocina che una sana vita sociale genera (l’ossitocina e un ormone che funziona da neurotrasmettitore del sistema nervoso centrale, grazie al quale proviamo piacere nell’attività sessuale e nelle relazioni interpersonali) i paradisi artificiali diventano molto più affascinanti. L’America post-industriale, dice Sullivan, e un parco giochi che si sta trasformando in una gabbia.

La deindustrializzazione e la rivoluzione tecnologica hanno modificato la realtà economica e culturale, ancora più intensamente per coloro che non hanno avuto accesso a un’istruzione universitaria. E l’immigrazione di massa, per molti cittadini bianchi, ha aumentato la sensazione di abbandono culturale. Sono passati quarant’anni da quando il professore di Harvard Daniel Bell ha pubblicato The Cultural Contradictions of Capitalism, ma la sua visione e stata profetica: le forze di mercato, competitive, individualistiche, edonistiche, hanno finito col minare i fondamenti della stabilita sociale indebolendo i legami garantiti dalla tradizione, dalla religione e dall’associazionismo (paradossalmente i valori strutturali del capitalismo protestante).

Il progetto americano ha sempre avuto un punto debole nella mancanza di un significato collettivo, ma per lungo tempo una eccezionale etica del lavoro, una pletora di legami civici ed etnici, e un’infinita di opzioni religiose facevano in modo che ognuno potesse facilmente scegliere uno scopo o uno dei significati della vita disponibili.

Alexis de Tocqueville considerava questa la chiave del successo della democrazia americana, ma
temeva non potesse durare. E cosi e stato. Negli ultimi decenni i legami tradizionali che garantivano una soddisfacente vita collettiva sono stati sostituiti da distrazioni a basso costo. Le dipendenze – dal lavoro, dal cibo, dalla televisione, dai film pornografici, dalle droghe – sono ovunque. Il differimento della gratificazione, che era il cuore dello stile di vita borghese, ha perso il suo appeal sull’anima americana, che chiede oggi piaceri rapidi e rapidamente fruibili per placare il vuoto di comunicazione, di famiglia, di comunità, di felicita.

Se, parafrasando Marx, la religione era l’oppio della società industriale, oggi l’oppio e la religione dell’America post-industriale, e finché non si riempirà questa assenza di significato, il papavero continuerà a fiorire.

 

Giovanna Baer

 

1) Cfr. sito U.S. Department of Health and Human Services, https://www.hhs.gov/opioids/about-the-epidemic/
2) Cfr. Report Key Substance Use and Mental Health Indicators in the United States: Results from the 2016 National Survey on Drug Use and Health, settembre 2017
3) Cfr. Dr. Sanjay Gupta, Unintended consequences: Why painkiller addicts turn to heroin, CNN, 2 giugno 2016
4) Cfr. Understanding the Epidemic, 30 agosto 2017
5) Tutti i dati sono disponibili sul sito della Dea, Report 2017 National Drug Threat Assessment, ottobre 2017
6) È possibile confrontare i prezzi dei vari oppiacei su https://www.goodrx.com
7) Cfr. America’s opioid epidemic, CNN, marzo 2018
8) Ginevra 1996, disponibili per esempio su
http://www.ulss12.ve.it/docs/file/pubbl_medici/LINEE%20GUIDA%20_DOLORE.pdf
9) Opioid Crisis Fast Facts, CNN, 2 marzo 2018
10) Cfr. Nadia Kounang, One short letter’s huge impact on the opioid epidemic, CNN, 2 giugno 2017
11) Brian MacQuarrie, N.E. fentanyl deaths ‘like no other epidemic’, Boston Globe, 27 luglio 2017
12) Cfr. comunicato stampa Trump Administration awards grants to states to combat opioid crisis, U.S. Department
of Health and Human Services, 19 aprile 2017
13) Cfr. Eli Watkins, Conway touts new funding targeting opioid crisis, CNN, 11 febbraio 2018
14) Cfr. U.S. Department of Justice, Attorney General Sessions Announces Opioid Fraud and Abuse Detection Unit, 2 agosto 2017
15) Cfr. National Conference of State Legislatures, 31 gennaio 2018 http://www.ncsl.org/blog/2017/01/31/preventing-opioidmisuse-legislative-trends-and-predictions.aspx
16) Gillian Tett, The drugs that kill more than pain, Financial Times, 4 marzo 2017
17) Andrew Sullivan, The Poison We Pick, New York Magazine, 20 febbraio 2018
18) Cfr. Opioid Overdose Crisis, National institute on drug abuse, marzo 2018
19) Cfr. Anne Case e Angus Deaton, The media gets the opioid crisis wrong. Here is the truth, The Washington Post, 12 settembre 2017

 

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