“Sulla definizione di azienda sanitaria si sono purtroppo
cimentati troppi personaggi che poco conoscono i fondamentali concetti
dell’economia aziendale, così nel passato un ministro
della Sanità poté affermare a grandi titoli di cronaca
che l’ospedale non è un’azienda”.
Massimo Saita, in Governance ed economicità nelle azienda
sanitarie
Il caso
Milano, Casa di Cura Santa Rita, 9 giugno 2008: la Guardia di Finanza
arresta tredici medici e il socio di maggioranza della struttura.
Anche la clinica, convenzionata con il sistema sanitario nazionale,
è indagata in qualità di ente giuridico, in base alla
legge sulla responsabilità amministrativa degli enti. Le quattordici
ordinanze di custodia cautelare sono state firmate dal gip Micaela
Curami, su richiesta dei pm Grazia Pradella e Tiziana Siciliano. Quali
sono i reati contestati? L’inchiesta condotta su quattromila
cartelle cliniche ha evidenziato rimborsi gonfiati per un totale di
circa 2,5 milioni di euro, ma non è tutto, perché già
dal giorno successivo iniziano a filtrare i dettagli agghiaccianti.
I medici della struttura non si sono limitati a falsificare sulla
carta le cure prestate per poter ricevere, sulla base del nuovo ordinamento,
rimborsi più elevati: dopo aver deliberatamente diagnosticato
malattie inesistenti hanno addirittura effettuato centinaia di interventi
chirurgici inutili o perfino dannosi, che in cinque casi hanno comportato
la morte dei pazienti, operati nonostante versassero in condizioni
di forte debilitazione. Fra le accuse contestate c’è
infatti anche il reato di omicidio aggravato da crudeltà, insieme
a quelli per lesioni gravissime, per truffa e per falso ai danni del
sistema sanitario nazionale. Si scopre con sgomento che alcuni pazienti
tubercolotici sono stati ‘curati’ con l’asportazione
del polmone; che interventi di mastectomia non motivati sono stati
effettuati su donne in giovane età (fra cui una ragazza di
diciotto anni); che una paziente di ottantotto anni affetta da tumore
è stata operata, senza nessuna ragione che non sia il profitto,
tre volte in tre mesi. Grazie a queste e altre atrocità compiute
in nome della salute la Santa Rita ha meritato il titolo di “clinica
degli orrori” nelle cronache giornalistiche.
Ma la vicenda è solo l’ultima, e forse non la più
grave, degli episodi di malasanità che hanno riguardato la
Lombardia negli ultimi anni. Con ciò non si intende dimenticare
la quota di reati in campo medico ascrivibili alle altre regioni italiane;
quel che stupisce è che queste tragedie non impediscano di
continuare a proporre, da parte politica e non solo, il modello di
sanità lombardo come esempio di eccellenza da seguire. Giuseppe
Santagati, avvocato specializzato in diritto amministrativo, è
da vent’anni manager della Sanità a Milano. Di quel che
succede negli ospedali parla con cognizione di causa, perché
è lui che, nel lontano 1996, ha scoperto la madre di tutti
gli scandali, quello ‘delle ricette d’oro’ (700
medici indagati, 175 condannati), e che invece di voltarsi dall’altra
parte, o di pretendere la sua parte nel banchetto, ha raccolto le
proprie carte ed è andato a consegnarle nelle mani dell’allora
procuratore della Repubblica Francesco Saverio Borrelli. “La
regione paga, butta i nostri soldi. Come fanno a ripetere che la Sanità
lombarda è la migliore d’Italia? Hanno trasformato gli
ospedali in un supermercato: ed è una gara a offrire le cure
più costose, non importa se utili o no. Uno entra per una visita
ed esce con un trapianto. L’interesse del sistema è il
profitto dell’imprenditore della sanità, non la salute
del paziente” (1).
Come è possibile che chi ha giurato di prendersi cura dei malati
arrivi a questi eccessi?
La riforma del SSN
Il Sistema sanitario nazionale come oggi lo conosciamo è stato
disegnato nel corso dell’XI Legislatura, protagonisti Giuliano
Amato (presidente del Consiglio) e Francesco De Lorenzo (ministro
della Sanità). Nel 1994 De Lorenzo verrà arrestato nel
corso dell’inchiesta Tangentopoli e ammetterà di avere
incassato da aziende farmaceutiche fornitrici del SSN 8 miliardi delle
vecchie lire. Condannato nel 2000 con sentenza definitiva a cinque
anni di carcere per corruzione, il suo modo di intendere la gestione
della cosa pubblica non ha – stranamente – messo in discussione
la validità della riforma che, attraverso la legge delega n.
421/1992 e il decreto legislativo n. 502/1992, ha trasferito alle
regioni e alle province autonome le funzioni legislative e amministrative
in materia di assistenza sanitaria e ospedaliera, e in particolare
“la determinazione dei principi sull'organizzazione dei servizi
e dei criteri di finanziamento delle unità sanitarie locali
e delle aziende ospedaliere”.
Nello stesso tempo, la legge ha introdotto il cosiddetto ‘rimborso
a prestazione’, stabilendo che le strutture sanitarie non fossero
più finanziate a piè di lista, sulla base delle spese
effettivamente sostenute (per quanto riguarda gli istituti pubblici)
o sulla base dei giorni di degenza (per quanto concerne gli istituti
privati), ma attraverso un meccanismo centrato sulla scheda di dimissione
ospedaliera (SDO), un modulo che contiene tutte le informazioni rilevanti
relative al ricovero. Quanto in essa indicato permette di attribuire
il paziente a un gruppo diagnostico predefinito (il tanto citato DRG,
Diagnosis related group) cui corrisponde un valore di rimborso predeterminato,
a prescindere dalle specificità dei singoli casi clinici (ogni
malato è diverso dagli altri, anche a parità di patologia)
e dal percorso diagnostico-terapeutico seguito: tanto per un parto
cesareo, tanto per una nefrectomia, tanto per un trapianto di fegato,
e così di seguito.
L’aspetto più rivoluzionario della riforma, quello destinato
a cambiare (forse per sempre) il rapporto fra il cittadino e il suo
diritto alla salute, non consiste tuttavia né nei trasferimenti
di competenze alle regioni né nel rimborso a prestazione. Come
rivelano i termini di legge, accuratamente scelti, da allora in avanti
non si sarebbe più parlato di ospedali, ma di aziende ospedaliere,
e anche l’acronimo USL (Unità sanitaria locale), sarebbe
stato presto sostituito da ASL (Azienda sanitaria locale). Ben lontano
dal rappresentare una modifica meramente lessicale, essa avrebbe innescato
una serie di cambiamenti destinati a stravolgere il sistema fin dalle
fondamenta, in un processo che politici e osservatori hanno definito
appunto aziendalizzazione della sanità.
Regione che vai, Sanità che trovi
La riforma, nel trasferire le competenze in materia sanitaria dallo
Stato alle regioni, non ha stabilito uno schema organizzativo unico,
e pertanto ogni regione ha risposto alle norme di legge con modalità
proprie. In realtà, le forme praticate sono state essenzialmente
due: la prima va sotto la definizione di ‘modello lombardo’
ed è stata seguita dalla sola Lombardia, mentre la seconda,
avviata in Emilia Romagna e in Toscana, è stata successivamente
adottata con qualche variazione da tutte le altre regioni italiane.
In Lombardia, ogni ASL riceve fondi dalla regione sulla base della
‘quota capitaria pesata’, cioè sulla base della
dimensione della popolazione di riferimento ponderata in relazione
alle caratteristiche socio-demografiche. Con questi finanziamenti,
la ASL copre i costi dell’attività socio-sanitaria e
di prevenzione, provvede alla spesa farmaceutica, retribuisce i medici
generici e acquista le cure mediche, definite ‘prestazioni sanitarie’,
dalle strutture erogatrici pubbliche o private accreditate. Il principio
che caratterizza il modello lombardo è rappresentato dalla
‘libera scelta’ del cittadino che, almeno sulla carta,
può decidere in quale istituto, pubblico o privato, ricevere
le terapie di cui ha bisogno. Attuando la riforma, la Lombardia ha
posto dunque i soggetti pubblici in diretta competizione con i soggetti
privati (convenzionati), che hanno visto crescere in modo considerevole
la propria quota di mercato. Ma il sistema competitivo non ha le stesse
regole per gli operatori pubblici e per quelli privati: mentre le
cliniche private possono ‘scremare’ i pazienti sulla base
dei valori di rimborso, e di conseguenza possono rifiutarsi di curare
i malati cui corrispondono DRG inferiori ai costi delle terapie (per
ragioni che approfondiremo più avanti, spesso i valori di rimborso
stabiliti non sono consistenti, cioè non riflettono in modo
adeguato i costi che l’ospedale deve effettivamente sostenere),
gli istituti pubblici sono obbligati ad accettare i pazienti con qualsiasi
tipo di patologia (2). A questa distorsione si affianca in Lombardia
la crucialità del ruolo svolto dalla Regione, che rappresenta
“la holding delle aziende sanitarie pubbliche, in quanto ne
detiene la proprietà e ne nomina i direttori generali”
(3). Inoltre, disavanzi di gestione ‘ingiustificati’ (termine
quanto mai ambiguo trattandosi di salute, soprattutto se lasciato
all’interpretazione di soggetti senza competenze mediche) a
carico degli ospedali pubblici, policlinici universitari compresi,
comportano su tutto il territorio nazionale il commissariamento da
parte della regione di competenza e la revoca dell’autonomia
aziendale (4). Possiamo solo immaginare cosa capiterebbe nella malaugurata
ipotesi che il governatore della regione – l’amministratore
delegato della holding – avesse interesse allo smantellamento
del servizio pubblico, per tornaconto personale o appartenenza politica,
dal momento che la legge non pone nessun tipo di controllo specifico
al suo operato.
L’altro modello organizzativo, emiliano ma largamente diffuso
in tutta Italia, prevede un finanziamento diretto della regione sia
alle ASL, che al loro interno svolgono anche un’attività
ospedaliera ‘di primo livello’, sia a nosocomi di rilievo
nazionale autonomi, solitamente di alta specializzazione, definiti
di ‘secondo livello’, cui i cittadini possono ricorrere
nei casi in cui la gravità o la particolarità delle
proprie patologie lo richieda. In questo caso, le regioni finanziano
il sistema privato solo in quelle situazioni in cui la specificità
delle terapie prestate lo giustifica: in una logica economica, potremmo
dire che le strutture indipendenti svolgono un ruolo integrativo dell’offerta.
Si potrebbe pensare che le differenze fra i due modelli influiscano
sulla distribuzione delle strutture private sul territorio nazionale
a favore della Lombardia, ma un’analisi condotta nel 2004 ha
dimostrato che sono il Lazio e la Campania le regioni con il maggior
numero di istituti sanitari privati (rispettivamente 118, di cui 84
accreditati; e 76, di cui 71 accreditati). Nei prossimi anni ci si
attende una nuova accelerazione nel processo di aziendalizzazione
del SSN, dal momento che la legge finanziaria 2002 (art. 28) emanata
dal governo Berlusconi II – ministro della Sanità Gerolamo
Sirchia – attribuisce al governo la delega alla regolamentazione
per la trasformazione delle strutture sanitarie in società
per azioni e fondazioni di diritto privato; per fusioni e accorpamenti
con attività fra loro analoghe e complementari; per la soppressione
o la liquidazione di enti, amministrazioni e organismi pubblici, compresi
quelli che operano in ambito sanitario, i cui servizi “possano
essere più proficuamente erogati al di fuori del servizio pubblico”.
Ma proficuamente per chi?
Nell’attesa di una risposta, notiamo con stupore quale triste
destino accomuni i ministri della Sanità che hanno messo mano
al sistema per orientarlo in senso privatistico: il 17 aprile scorso
anche Sirchia è stato condannato in primo grado (tre anni di
carcere e cinque anni di interdizione dai pubblici uffici) per avere
incassato tangenti da aziende del settore sanitario nel periodo in
cui ricopriva il ruolo di primario di Ematologia al Policlinico di
Milano. Come è capitato al suo illustre predecessore (5), ci
aspettiamo di vederlo presto al lavoro con nuovi e prestigiosi incarichi
istituzionali, magari una pubblica docenza di Economia sanitaria.
DRG: molte ombre, poche luci
Nonostante le dimostrazioni di solidarietà al sistema pervenute
da voci prestigiose dopo lo scoppio dello scandalo Santa Rita, fra
cui quella senza dubbio autorevole di Umberto Veronesi, a tutt’oggi
la validità della metodologia dei DRG è quanto meno
controversa. Prestigiosi commentatori accademici hanno osservato come
sia difficile anche solo definire le motivazioni che hanno condotto
all’adozione del sistema di pagamento a prestazione (SPP) nel
nostro Paese. Alcuni sottolineano lo stretto legame fra SPP e aziendalizzazione,
perché gli incentivi che esso impone all’organizzazione
degli ospedali sono di natura esclusivamente manageriale (cioè
la riforma si disinteressa della componente clinica); altri ipotizzano
che l’adozione del SPP sia stata motivata dall’intento
di mostrare all’Unione europea, in un periodo di crisi economica
gravissima che aveva portato all’espulsione dell’Italia
dal Sistema monetario europeo, che si stava facendo sul serio per
mettere la spesa pubblica sotto controllo, ricorrendo a uno strumento
(i DRG appunto) allora ‘di moda’ nell’ambiente internazionale,
dal momento che negli Stati Uniti aveva significativamente ridotto
il tasso di crescita della spesa ospedaliera (6). Tuttavia ancora
oggi, mentre si è senza dubbio assistito a un rafforzamento
del ruolo dei manager e a un decrescente peso dei clinici nel governo
delle strutture sanitarie, per quanto riguarda l’obiettivo del
contenimento della spesa i dati disponibili sono quanto meno stupefacenti:
infatti la spesa sanitaria totale per prestazioni di ricovero e ambulatoriali
è aumentata in tutti i Paesi in cui il sistema dei DRG è
stato attuato (7). Il commento più favorevole che si possa
fare a tal proposito è che i DRG in Italia non abbiano aumentato
il tasso di crescita della spesa e che quindi il loro impatto sui
conti pubblici non sia stato negativo (8).
Ma, fatto ancor più preoccupante, né le regioni né
lo Stato hanno mai avuto interesse a valutare se il nuovo sistema
abbia peggiorato o migliorato l’efficienza delle strutture sanitarie
– limitandosi a dichiarare, fin troppo ideologicamente, che
all’aziendalizzazione si accompagna per forza un aumento
di efficienza – e neppure se sia cresciuta o diminuita la qualità
delle cure mediche prestate: “Il nostro SSN non dispone di alcun
sistema di sorveglianza di eventi sentinella relativi alla qualità
delle prestazioni erogate; né risultano pubblicati studi, ancorché
di dimensione locale, che abbiano indagato la relazione fra SPP e
qualità dell’assistenza nell’ambito dei nostri
ospedali” (9). Quel che è certo, e la letteratura economico-sanitaria
lo conferma, è che all’adozione dei DRG si accompagnano
sempre importanti fenomeni distorsivi (10), fra cui: la riduzione
della durata della degenza, in quanto per ogni DRG è prevista
una degenza standard e, di conseguenza, il paziente deve essere dimesso
più rapidamente (quicker and sicker: più in
fretta e più malato); l’attribuzione delle diagnosi ai
DRG più convenienti (per esempio, il parto cesareo); la pratica
in ricovero di interventi effettuabili in day hospital o in ambulatorio
(per esempio, ernie); e la già citata scrematura dei casi meno
remunerativi (cream skimming). Questi effetti distorsivi
sono causati o aggravati dal fatto che, come abbiamo accennato in
precedenza, i DRG non sono stati adeguati ai costi effettivi dell’ospedale
che il controllo di gestione consente di rilevare (11): sono identici
per strutture grandi o piccole, nonostante la dimensione abbia evidentemente
un ruolo nell’architettura dei costi e nella flessibilità
operativa; identici per regioni diverse con problemi sociosanitari
diversi; per strutture pubbliche e private, che hanno un diverso grado
di libertà nell’accettare i casi da trattare, e così
di seguito. Di conseguenza, per raggiungere il pareggio di bilancio
(istituti pubblici) o per aumentare i profitti (cliniche private)
i medici sono messi nella condizione di essere ricattati
dal direttore generale – la nuova figura introdotta dalla riforma,
che ha pieni poteri pur non essendo un clinico – affinché
siano sempre più produttivi (12). Se poi, come alla Santa Rita,
il loro stipendio viene commisurato alla quantità di denaro
che riescono a far entrare nelle casse della clinica, non ci si deve
stupire che un paziente con un’unghia incarnita subisca un’operazione
al menisco, o peggio ancora.
Aziendalizzazione perché? Aziendalizzazione per chi?
Come mai le istituzioni hanno reputato necessario affermare, addirittura
per legge, che gli ospedali sono aziende?
Partiamo innanzitutto dalla definizione di azienda, così come
la si ritrova in letteratura: le aziende sono “il sistema di
operazioni economiche finalizzato a creare e ad accrescere nel tempo
valore” (13), dove il valore, nelle caso delle aziende sanitarie,
sarebbe costituito dallo stato di salute della popolazione.
Sembra che non ci sia niente da eccepire finché non si riflette
sul fatto che non sono le operazioni economiche che aumentano lo stato
di salute dei pazienti, ma è la pratica clinica. Proprio come
ogni famiglia prende delle decisioni che hanno un riflesso economico
senza per questo trasformarsi in azienda (pensiamo alla scelta del
percorso scolastico più adatto ai figli e alla sua incidenza
sul bilancio familiare), allo stesso modo il fatto di operare con
risorse finanziarie limitate e di prendere decisioni con conseguenze
economiche non può permettere di definire azienda un ospedale.
Costringendo la pratica della medicina entro un insieme di regole
economiche si altera in modo radicale non solo la natura del rapporto
medico-paziente (che diventa un rapporto fornitore-consumatore di
cure sanitarie) ma della scienza medica nel suo complesso, aprendo
la strada a storture di ogni tipo. Ci sono parecchie ragioni per cui
curare le malattie non può essere considerato alla stregua
di vendere un piatto di spaghetti o un telefonino: per citarne solo
una, il cliente (cioè il paziente) non è in grado di
stabilire autonomamente quale sia il suo bisogno (di quale malattia
soffra) e nemmeno di quali beni e prestazioni (cioè di quali
terapie) necessiti per raggiungere la sua soddisfazione economica
(ovvero la sua guarigione). Leggere nei manuali di economia sanitaria
(che sono destinati non solo agli amministratori, ma anche ai clinici)
che un paziente è “un individuo razionale che valuta
le informazioni ricevute; decide in modo strategico se e quanto informarsi;
e quanta conoscenza trasferire al medico” (14) è talmente
lontano dalla realtà di una persona ammalata da far rabbrividire.
E infatti, “nel discutere i modelli economici del comportamento
degli ospedali la teoria dell’impresa non è molto utile,
a causa del grado di discrezione che il decisore può esercitare”
(15).
Quindi, per quale ragione il legislatore ha voluto forzare l’ospedale
entro la definizione di azienda?
Tutte le motivazioni dichiarate (contenimento della spesa sanitaria
e miglioramento della qualità delle cure) crollano di fronte
all’evidenza: come abbiamo visto, nonostante la riforma, i costi
del SSN continuano ad aumentare a un tasso di crescita invariato,
e di che cosa sia successo alla qualità delle prestazioni mediche
le autorità si sono bellamente disinteressate.
L’unica considerazione possibile in termini logici è
la seguente: se l’ospedale diventa un’azienda, la salute
diventa un business, e che business! Il Sistema sanitario nazionale
vale in Italia l’8,5% del Pil e la spesa sanitaria assorbe la
quasi totalità della disponibilità finanziaria delle
regioni. Si capisce allora come trasformare gli ospedali pubblici
in aziende pubbliche, consentire che queste ultime assumano la veste
giuridica di società per azioni e fondazioni di diritto privato,
permettere la fusione o l’accorpamento delle une con le altre
qualora il mercato lo richieda o addirittura la chiusura se non raggiungono
il pareggio di bilancio (condizione diffusa nella sanità pubblica
dopo l’introduzione di DRG tanto accuratamente raffazzonati)
rappresenti una strategia deliberata per mettere il lauto giro d’affari
del SSN nelle mani dei capitali privati che operano secondo le più
moderne teorie del profitto.
Nel prossimo numero analizzeremo quali sono i meccanismi, impliciti
in queste teorie, che riescono a trasformare un buon ospedale in una
clinica degli orrori e tanti buoni medici in aguzzini.
Giovanna Baer
(1) Il Venerdì di Repubblica, 11 luglio 2008
(2) Governance ed economicità nelle aziende sanitarie,
Massimo Saita, I libri de Il Sole 24 ORE, pag. 45
(3) Massimo Saita, op. cit., pag. 34
(4) Decreto legge 502/1992, art. 8
(5) Dall’ottobre 2005 Francesco De Lorenzo è Professore
Ordinario di Biochimica all’Università Federico II di
Napoli (francesco.delorenzo@unina.it); è inoltre presidente
dell’AIMaC, Associazione Italiana dei Malati di Cancro
(6) Politiche innovative nel Ssn: i primi dieci anni dei Drg
in Italia, AAVV, Il Mulino, pag. 14
(7) Massimo Saita, op. cit., pag. 43
(8) AAVV, op. cit., pag. 115
(9) AAVV, op. cit., pag. 179
(10) Massimo Saita, op. cit., pag. 43
(11) Massimo Saita, op. cit., pag. 44 e AAVV, op. cit., pag. 15
(12) Decreto legge 502/1992 , art. 6
(13) Massimo Saita, op. cit., pag. 11
(14) Economia sanitaria, Rosella Levaggi e Stefano
Capri, Franco Angeli, pag. 81
(15) Rosella Levaggi e Stefano Capri, op. cit., pag. 103
